Минздрав оценивает итоги реформы в федеральных медцентрах
Центральным вопросом в текущей дискуссии между медицинскими страховыми компаниями и системой обязательного медицинского страхования (ОМС) остается определение органа, ответственного за надзор за качеством предоставляемых медицинских услуг. Министерство здравоохранения РФ обнародовало результаты передачи этих контрольных функций Федеральному фонду ОМС (ФФОМС) в федеральных медицинских учреждениях в 2021 году. Несмотря на утверждения Минздрава об отсутствии снижения качества медицинской помощи после реформы, страховые компании и пациентские организации сообщают о значительном уменьшении числа экспертиз и снижении активности привлечения независимых специалистов под эгидой ФФОМС. При этом поток жалоб от пациентов в адрес страховщиков не иссякает, причем до 70% из них признаются обоснованными. На этом фоне Минздрав предлагает расширить практику отказа от услуг медицинских страховщиков на региональном уровне, в то время как представители страхового сообщества предостерегают о возможном ослаблении защиты прав пациентов.
Министерство здравоохранения России опубликовало данные, касающиеся системы контроля качества медицинских услуг в федеральных стационарах и амбулаторно-поликлинических учреждениях. Эти сведения были запрошены после 2021 года, когда функции надзора были переданы от частных медицинских страховых компаний непосредственно Федеральному фонду ОМС (ФФОМС), являющемуся основным финансовым оператором системы. Катализатором для данной публикации послужили недавние аудиторские заключения Счетной палаты, касающиеся исполнения бюджета ФФОМС в период 2022–2024 годов, где указывалось на отсутствие рассмотрения жалоб застрахованных лиц и проведения соответствующих экспертиз. Однако, по информации Минздрава, за период с 2021 по 2025 годы ФФОМС провел 186 тысяч медико-экономических экспертиз и 68 тысяч экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП), значительно увеличив долю последних: с 2,4 тысячи в 2021 году до 21 тысячи в 2024 году. За первые месяцы 2025 года было проведено уже 17,5 тысячи экспертиз, включая мультидисциплинарные. ФФОМС ежегодно формирует и утверждает план плановых экспертиз по ключевым направлениям, таким как ЭКО, онкологическое лечение, медицинская реабилитация и другие.
В 2025 году запланировано проведение 955 плановых экспертиз качества, а также оценка помощи при сахарном диабете и заболеваниях крови к концу года.
Представители министерства также отметили, что на данный момент единый реестр экспертов фонда насчитывает более 9 тысяч специалистов, из которых 192 были привлечены для оценки медицинских процедур в 2025 году. По мнению Минздрава, эти показатели свидетельствуют о сохранении высокого уровня качества лечения в федеральных учреждениях, что открывает путь для внедрения аналогичной модели контроля в региональных и муниципальных больницах. В связи с этим, при рассмотрении проекта бюджета системы ОМС на 2026–2028 годы, ведомство предложило предоставить регионам возможность передавать полномочия страховых компаний территориальным фондам ОМС.
Следует напомнить, что одной из ключевых задач страховых организаций в системе ОМС является защита интересов пациентов во взаимодействии с государственными медицинскими учреждениями. Их деятельность включает проверку медицинской документации, оценку адекватности назначенного лечения, а также информирование застрахованных о доступных профилактических мерах и программах. Более того, страховщики уполномочены налагать штрафы на медицинские учреждения и направлять часть полученных средств на покрытие собственных операционных расходов. В 2020 году Государственная Дума выступила с инициативой по отстранению медицинских страховщиков от контроля качества высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) в федеральных клиниках. Целью этого шага было перенаправление высвободившихся средств на развитие медицинских услуг ОМС в регионах, а функции экспертизы ВМП были переданы ФФОМС. Ежегодный объем финансирования ВМП в федеральных центрах со стороны ФФОМС составляет от 40 до 65 миллиардов рублей, что обеспечивает проведение около 200 тысяч госпитализаций.
Однако, вице-президент Всероссийского союза страховщиков по медицинскому страхованию Роман Щеглеватых подчеркивает, что даже после передачи функций оплаты и экспертизы медпомощи в федеральных учреждениях ФФОМС, пациенты по-прежнему активно ищут защиту у страховых компаний.
«Количество обращений весьма существенно: в страховые компании ежемесячно поступает порядка 1,5 тысячи запросов, касающихся оказания услуг в федеральных медицинских учреждениях. Важно отметить, что в большинстве случаев, при рассмотрении этих жалоб, страховщики встают на сторону пациента. Около 70–75% всех таких обращений признаются обоснованными, что ярко демонстрирует неподдельный интерес страховых компаний к обеспечению и защите прав застрахованных лиц», — указывает Роман Щеглеватых.
Сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулев акцентирует внимание на еще одной критически важной роли страховых компаний: «Страховые представители всегда оказывали гражданам содействие в навигации по сложной системе здравоохранения, детально разъясняли процедуры получения медицинской помощи и активно защищали их права в случае возникновения спорных ситуаций. Медицинские страховщики располагают развитой и эффективной инфраструктурой, включающей современные колл-центры, круглосуточные горячие линии, удобные цифровые платформы для обратной связи и отлаженную систему СМС-информирования. Территориальные фонды ОМС на данный момент не обладают столь обширным арсеналом инструментов поддержки. В случае упразднения института страховых представителей, пациенты могут столкнуться со значительными трудностями в получении необходимой помощи и решении возникающих проблем».
